2023年11月21日2时43分许，九星钛材料（辽宁）有限公司成品车间发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失155万元。

2024年1月30日海州区政府审议通过了《海州平西九星钛材料（辽宁）有限公司“11•21”一般机械伤害事故调查报告》（以下简称《事故调查报告》），并批准了《关于海州平西九星钛材料（辽宁）有限公司“11•21”一般机械伤害事故调查结案的请示》（阜海应急〔2024〕1号），同意事故结案。依据《辽宁省人民政府办公厅关于印发辽宁省生产安全事故责任追究和整改措施落实情况评估暂行办法的通知》（辽政办发〔2020〕15号）的要求和《阜新市生产安全事故整改措施落实情况评估工作方案》的规定,阜新市海州区安委会办公室组成海州平西九星钛材料（辽宁）有限公司“11•21”一般机械伤害事故调查报告评估组，对事故整改措施落实情况进行评估,形成《海州平西九星钛材料（辽宁）有限公司“11•21”一般机械伤害事故整改措施落实情况评估报告》。

一、评估工作组织及开展情况

2024年11月13日，依据《阜新市生产安全事故整改措施落实情况评估工作方案》有关规定的要求，阜新市海州区安委会办公室事故评估组会同阜新市海州区应急局并邀请有关专家参与评估工作。评估组通过听取事故方汇报、查阅资料、现场检查等方式，对事故整改措施落实情况进行全面评估。

（一）评估组成员

组长：孟庆超  阜新市海州区应急管理局局长

组员：郭  鹏  阜新市海州区应急管理局副局长      

陈  旭  阜新市海州区应急管理局工贸执法部长               

丁明亮  阜新市海州区应急管理局职员       

专  家   两人

（二）评估内容

1.事故归档、备案及公布的情况；

2.事故相关责任单位处理意见的落实情况；

3.事故相关责任人员处理意见的落实情况；

4.事故责任单位防范和整改措施落实情况；

（三）评估方法

1.制定评估工作方案，明确评估工作的目标、任务、方法、步骤、时限和要求；

2.听取九星钛材料（辽宁）有限公司、海州经开区、海州经开区安环部、区应急管理局等相关部门整改措施落实情况；

3.调阅事故相关责任单位及责任人员的责任追究和整改措施落实情况的档案与证明材料；

4.专家组依据事故调查报告对事故责任单位九星钛材料（辽宁）有限公司整改措施落实情况材料进行核查，出具专家组评估意见；

5.收集、整理有关见证材料，起草评估报告。

二、事故归档、备案及公布的情况

阜新市海州区应急管理局按要求对事故案卷进行了归档，共分5卷，105页（包括事故调查询问笔录）和事故现场图像；按规定向区政府法制办和应急管理部进行了备案；于2024年2月5日在阜新市海州区人民政府官方网站对事故调查报告进行了全文公布，接受社会监督。

三、事故相关责任单位、责任人员处理意见的落实情况

事故调查报告共对1个事故责任单位、9名责任人提出了处理意见，现已执行到位。

（一）对相关责任人员的处理意见的落实情况

1.在事故中死亡，免予追究责任人员（1人）

（1）耿树国，九星钛材料（辽宁）有限公司成品车间球磨工，安全意识淡薄，违章作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免予追究其法律责任。

2.建议给予党纪、政务处分人员（4人）

（2）张振鹏，海州经开区安环部副部长，负责所辖企业安全管理工作，日常监督检查不实不细，未发现成品车间缺少安全警示标志及防护罩，在该起事故中负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第十六条规定，建议纪检监察机关依法依规处理。

处理结果：给予监督执纪“第一种形态”谈话处理。

（3）庄守东，海州经开区安环部部长，负责所辖企业安全管理工作，日常监督检查不实不细，未发现成品车间缺少安全警示标志及防护罩，在该起事故中负有重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第十六条规定，建议纪检监察机关依法依规处理。

处理结果：给予监督执纪“第一种形态”谈话处理。

（4）陈旭，区应急管理局执法部部长，负责辖区内企业安全执法工作，督促企业教育培训不严不实，督促企业落实岗位责任及操作规程不到位，综合监督管理不到位，在该起事故中负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第十六条规定，建议纪检监察机关依法依规处理。

处理结果：给予监督执纪“第一种形态”谈话处理。

（5）郭鹏，区应急管理局副局长，分管海州区应急管理局制造业科室，负责辖区内企业安全管理工作，督促制造业监管科室管理、指导企业不到位，在该起事故中负有重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第十六条规定，建议纪检监察机关依法依规处理。

处理结果：给予监督执纪“第一种形态”谈话处理。

3.建议给予行政处罚人员（共4人）

（6）周雷，九星钛材料（辽宁）有限公司总经理。督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。对这起事故负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，处上一年年收入40%的罚款，建议由海州区应急管理局依法给予行政处罚。

处理结果：阜新市海州区应急管理局已进行处罚。

（7）王宇，九星钛材料（辽宁）有限公司安全生产副总经理。对本单位安全生产状况检查不到位，未做到及时排查生产安全事故隐患，虽提出改进安全生产管理的建议但执行不到位。对这起事故负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，处上一年年收入30%的罚款，建议由海州区应急管理局依法给予行政处罚。

处理结果：阜新市海州区应急管理局已进行处罚。

（8）马宗祺，九星钛材料（辽宁）有限公司专职安全生产管理人员。未做到及时排查生产安全事故隐患，且对本单位存在违反安全管理规定作业现象负有主要责任。对这起事故负有主要责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，建议由海州区应急管理局依法给予行政处罚。

处理结果：阜新市海州区应急管理局已进行处罚。

（9）席连东，九星钛材料（辽宁）有限公司成品车间主任。负责夜班生产、安全管理，虽提出改进安全生产管理的建议但执行不到位，未做到及时督促整改生产安全事故隐患。对这起事故负有主要责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，建议由海州区应急管理局依法给予行政处罚。

处理结果：阜新市海州区应急管理局已进行处罚。

（二）对有关责任单位的处理意见的落实情况

1.九星钛材料（辽宁）有限公司，未认真履行企业安全生产主体责任，未全面落实生产安全事故隐患排查治理制度，也未采取切实有效的管理措施及时发现并消除事故隐患；未做到教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度，未能保证从业人员熟练掌握本岗位的安全操作技能及事故应急处置措施；且未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素以及防范措施和事故应急措施。对这起事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定，建议由海州区应急管理局依法给予行政处罚。

处理结果：2024年3月13日，阜新市海州区应急管理局集体讨论决定，同意对九星钛材料（辽宁）有限公司下达了《行政处罚决定书（（阜海）应急罚〔2024〕GM001号）》，对其处以31万元罚款的行政处罚。2024年3月22日，该企业提出延期缴纳罚款申请。2024年3月22日海州区应急管理局依据《中华人民共和国行政处罚法》第六十六条第二款规定，下达《延期（分期）缴纳罚款批准书（（阜海 ）应急缴批〔2024〕GM001号）》，同意该企业延期缴纳罚款。延长至2025年1月20日止。

四、事故责任单位事故防范和整改措施落实情况

为了树牢“人民至上、生命至上”安全发展理念，坚持“安全第一，预防为主、综合治理”的方针，认真履行企业安全生产主体责任，九星钛材料（辽宁）有限公司自事故发生之日起一是立即停止事故车间一切作业行为，对这起事故通报全公司，开展了一次全员安全生产警示教育和安全生产教育和培训，确保从业人员掌握本岗位安全操作技能，增强事故预防和应急处理能力，待生产现场事故隐患消除后，经审查同意后，恢复生产经营和使用。二是全面排查整改事故隐患，增加安全防护装置（传动装置防护罩），在生产区域已增设照明灯具和安全警示标识、各岗位风险辨识及应急处置告知牌，并向从业人员如实告知作业场所及工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；三是已加强各岗位人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程监督检查，杜绝“三违”现象，防止类似事故再次发生。

五、事故发生地人民政府及有关部门事故防范和整改措施落实情况

（一）海州经开区安环部认真吸取事故教训，进一步增强履职意识，切实提升发现问题的主动性，根据本单位的职能职责，进一步加强日常安全监管，要重视对辖区企业现场检查，加大检查力度，制定并严格执行检查计划，对重点部位实施重点监管，不断丰富拓展监管手段和方式，提高动态管理水平。目前已对辖区企业开展全覆盖地毯式检查，对发现的问题隐患及违法违规行为一盯到底、闭环管理、彻底整改。督促各单位抓实抓细各项安全管理工作，坚决遏制生产安全事故的再次发生。

（二）区应急管理局严格落实部门监管责任，加大制造业行业监管力度。一是对辖区内直接监管的制造业企业已进行一次全面梳理、摸清底数，按照统筹兼顾、分类分级、突出重点、提高效能的原则，科学制定年度安全监督检查计划，确保重点检查单位在一个年度内实现监督检查全覆盖。二是加强对企业落实全员安全生产责任制、组织制定实施安全生产规章制度和操作规程、组织实施安全生产教育培训和开展事故隐患排查等方面的监督检查。三是加大监管执法力度，对企业主要负责人不履行安全生产职责的违法行为，要严格落实“一案双罚”，警示企业主要负责人遵守安全生产法，当好第一责任人。目前已对辖区企业违法行为立案5起，提高了企业对安全管理工作的重视。

（三）海州经开区举一反三，一是多次加强学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述，坚持人民至上、生命至上，树牢安全发展理念，统筹发展和安全，要按照“三管三必须”的法定要求及安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”实施办法，强化政府监管责任。二是认真汲取事故教训，深入分析了安全生产领域存在的薄弱环节，举一反三，采取有针对性的措施，对安全防范工作进行再动员、再部署、再落实。三是严格督促所属相关职能部门加强日常监管，切实把安全风险管控落实到各个领域、各个环节、各个方面，坚决杜绝类似事故再次发生，确保园区安全生产形势持续稳定好转。

六、评估组评估意见

综上所述，评估组认为，按照《事故调查报告》给出的事故责任者及责任单位的处理建议均落实整改到位。